CƠ QUAN CHỦ QUẢN                CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ                        Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

     Số:............./GGT                                     ............ngày........tháng........năm...........

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Bình Dương

Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động......................................................

Trân trọng giới thiệu: Ông/Bà:.................................giới tính:      nam       nữ 

Sinh ngày..........tháng.........năm..............

Số sổ BHXH:........................................................

Số CMND............................cấp ngày..........tháng.........năm..........tại..............

Địa chỉ hiện tại:.................................................................................................

Số điện thoại:………………………………………………………….………

Nghề nghiệp:............................................................chức vụ:............................

Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của...................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Bình Dương.

Để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

* Giám định:       lần đầu         tái phát          tổng hợp           khiếu nại

* Loại hình giám định:

1. Giám định do tai nạn lao động/ bệnh nghề nghiệp          

2. Giám định thực hiện chề độ hưu trí/ mất sức lao động          

3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng                       

Trân trọng cảm ơn!

Các giấy tờ kèm theo, gồm có:

  Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động        LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ

 Đơn khiếu nại                                                                           (Ký tên, đóng dấu)

  Biên bản điều tra tai nạn lao động

  Giấy chứng nhận thương tích

  Giấy ra viện

  Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp

  Tóm tắt hồ sơ của người lao động

 Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động

  Biên bản GĐYK các lần khám trước

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY ĐỀ NGHỊ

GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Bình Dương

Tôi tên là....................................giới tính:           nam            nữ

Sinh ngày...........tháng..........năm.............Số sổ BHXH:.........................................

Số CMND.....................cấp ngày..........tháng..........năm...........tại..........................

Địa chỉ hiện tại:........................................................................................................

Nghề nghiệp:............................................chức vụ:....................................................

Là cán bộ/ nhân viên của...........................................................................................

Tình trạng bệnh tật thương tật...................................................................................

....................................................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

* Giám định:               lần đầu                   tái phát                       tổng hợp

* Loại hình giám định:

1. Giám định do tai nạn lao động                                

2. Giám định do bệnh nghề nghiệp                             

3. Giám định thực hiện chế độ hưu trí                        

4. Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng         

Mục đích giám định: làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo qui định hiện hành.

Người sử dụng lao động                                  Người viết giấy đề nghị

Hoặc UBND phường, xã, thị trấn                      (Ký tên, gfhi rõ họ tên)

(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

-Người sử dụng lao động xác nhận đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp....

-Ủy ban nhan dân phường, xã, thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp... hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.