Mẫu số 1/GPP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------------

                           ……….., ngày      tháng      năm

ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM TRA “THỰC HÀNH TỐT NHÀ THUỐC”

Kính gửi:  Sở Y tế ………………

Tên cơ sở................................................................................................…..

Trực thuộc (nếu trực thuộc công ty, bệnh viện…)..................................…..

Địa chỉ..........................................................................................................

Điện thoại……………………………………………………………………..

Người phụ trách chuyên môn…………………………………......................

Chứng chỉ hành nghề dược số……………………………….........................

do Sở Y tế ………... cấp ngày………………………………..……………..

Cơ sở chúng tôi đề nghị Sở Y tế ………………. kiểm tra để công nhận cơ sở chúng tôi đạt tiêu chuẩn nguyên tắc “Thực hành tốt nhà thuốc”

Chúng tôi xin gửi kèm theo bản đăng ký các tài liệu sau:

1. Bản chụp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh

2. Bản chính Chứng chỉ hành nghề của người quản lý chuyên môn

3.. Bản kê khai cơ sở vật chất trang thiết bị

4. Bản kê khai danh sách nhân sự

5. Bản tự kiểm tra GPP theo Danh mục kiểm tra quy định tại Phụ lục II Thông tư số 46/2011/TT-BYT ngày 21/12/2011.

Mẫu số 2/GPP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------------

                                   ……….., ngày      tháng      năm

ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM TRA “THỰC HÀNH TỐT NHÀ THUỐC”

(tái kiểm tra)

Kính gửi:  Sở Y tế …………………….

Tên cơ sở........................................................................................................

Trực thuộc (nếu trực thuộc công ty, bệnh viện…)...........................................

Địa chỉ:............................................................................................................

Điện thoại........................................................................................................

Người phụ trách chuyên môn:.........................................................................

Chứng chỉ hành nghề dược số:........................................................................

do Sở Y tế ………………. cấp ngày:...............................................................

Đã  được cấp Giấy chứng nhận “Thực hành tốt nhà thuốc” số:………………

ngày cấp:……....

Từ ngày được cấp đến nay, cơ sở có những thay đổi sau:

1. ……………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………..……..

3. (ghi rõ văn bản đồng ý của Sở Y tế về những thay đổi/bổ sung phải xin phép).

Cơ sở chúng tôi đề nghị Sở Y tế ………. kiểm tra để công nhận cơ sở chúng tôi đạt tiêu chuẩn nguyên tắc “Thực hành tốt nhà thuốc”.

Mẫu số 3/GPP

BIÊN BẢN KIỂM TRA

"Thực hành tốt nhà thuốc"

Căn cứ Quyết định số .......... ngày ......... của .........về việc thành lập đoàn kiểm tra triển khai áp dụng các nguyên tắc "Thực hành tốt nhà thuốc" của …......., thành phần đoàn kiểm tra gồm:

1…............ - Trưởng đoàn.

2................ -  Thư ký.

3................. 

Tên cơ sở: 

-  Địa chỉ:

-  Người chịu trách nhiệm: 

-  Bản đăng ký kiểm tra đề ngày ……. của ……

-  Ngày tiến hành kiểm tra: ……………….

- Nội dung kiểm tra: việc triển khai áp dụng các nguyên tắc, tiêu chuẩn "Thực hành tốt nhà thuốc" theo quy định của Bộ Y tế.  

- Tiếp đoàn có : 

1........

2..........

3.......

I/  Một số ý kiến của đoàn kiểm tra:

Sau khi thẩm định hồ sơ, nghe báo cáo của Cơ sở và tiến hành kiểm tra thực tế, Đoàn kiểm tra đã đánh giá cụ thể theo Danh mục kiểm tra kèm theo và có một số ý kiến sau:

A. Ưu điểm:

B. Tồn tại:

II/ Kết luận:

……………………

III/  Ý kiến của Cơ sở.

.............................

Biên bản được thống nhất giữa Đoàn kiểm tra và người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở ........

Biên bản này được làm thành hai bản, kèm theo bản Danh mục kiểm tra, chủ cơ sở/người phụ trách cơ sở bán lẻ giữ một bản, Sở Y tế giữ một bản./.

Mẫu số 4/GPP

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐẠT NGUYÊN TẮC, TIÊU CHUẨN

“THỰC HÀNH TỐT NHÀ THUỐC”

GOOD PHARMACY PRACTICES (GPP)

GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ CHỨNG NHẬN

Cơ sở:

Trụ sở:

Đạt nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt nhà thuốc” (GPP)

Tại địa chỉ:

Người quản lý chuyên môn:

Phạm vi kinh doanh:

Giấy chứng nhận này có giá trị ba năm kể từ ngày ký.